Хірургічне лікування геморою

Хірургічне лікування хворих з хронічним гемороєм II-III-IV ступеня з анемією спричиненою кровотечами з гемороїдальних вузлів.

Б.Л. Шевчук

Вступ. Одним із основних симптомів при геморої, є в тій чи іншій мірі виражені кровотечі. Артеріальні кровотечі при геморої виникають внаслідок травмування при дефекації вен слизової оболонки прямої кишки, які коллатералями зв’язані з лакунами кавернозних тілець. В крові взятої з гемороїдальних вузлів порушений механізм утворення тромбіну і фібрину, та знижена кількість тромбоцитів, відповідно гемостаз неповний, та кров’яний згусток не фіксований до поверхні рани, та легко зривається, відповідно кровотеча продовжується. Серед причин гемороїдальної кровотечі вважаються погрішності в дієті, зловживання алкоголем, тривалі закрепи, важке фізичне навантаження, малорухомий спосіб життя. В дорослого населення відповідно до рекомендацій ВООЗ, анемією вважається зменшення гемоглобіну у крові дорослих чоловічої та жіночої статі нижче 110 г/л.

Стосовно тактики лікування при геморої ускладненому анемією, в літературі можна відмітити суперечливі думки. Одні автори виконують термінову гемороїдектомію на висоті кровотечі або після короткочасної підготовки (Назаров Э И и соавт, 1984г, Хайруллаев М X и соавт., 1988г, Рудин Э П, 1990г, Тимербулатов В М и соавт, 2001 и др.). Інші рекомендують виконання радикальної операції в відстроченому або плановому порядку після зупинки кровотечі та корекції анемії (Петров ВП и соавт, 1989г, Хараберюш В А и соавт, 1990г, Наврузов СН и соавт, 1998г и др). При цьому умови виконання операції різні після збільшення рівня гемоглобіну більш 60-70г / л (Наврузов С Н. и соавт 1998г), більше 100г / л (Бондарев Ю А и соавт, 1990г, Камалов М А , 1992г ) чи після повної корекції анемії (Хараберюш В А и соавт, 1990г ).

Однак радикальні операції, на фоні кровотечі та вираженої анемії, як правило супроводжуються формуванням грубих рубців в анальному каналі, та збільшують тривалість післяопераційного періоду з 1 до 3 місяців.

Мета Метою нашого дослідження є встановлення найбільш ефективної тактики хірургічного лікування хворих на геморой, ускладнений кровотечею і анемією.

Матеріали та методи У відділенні загальної хірургії Луцької міської клінічної лікарні за період з червня 2011 року по січень 2016 рр. проаналізовано 306 ( 100 %) хворих, оперованих з приводу хронічного геморою II-III-IV ступеня. З них анемія виявлена ​​у 84, що склало 27,4% . Чоловіків 193 (63%), жінок 113(37%). Вік хворих коливався від 18 до 89 років, найбільше число пацієнтів було середнього віку (45 -59 років за класифікацією ВООЗ)

Всі хворі були обстежені, лабораторна діагностика включала загальний аналіз крові і сечі, біохімічний аналіз крові (з визначенням загального білка, заліза сироватки, залізозвязуючої здатності сироватки, феритину, печінкових ферментів), електроліти крові, коагулограму, обов’язковими були аноскопія, ректороманоскопія, колоноскопія, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, консультації терапевта при потребі гематолога,

Як правило кровотечі мали персистуючий характер, що призвело до анемії, і спостерігалися у 84% хворих, профузні кровотечі виникали значно рідше — у 16%

Крім того було встановлено співвідношення стадії геморою і характеру кровотечі. Найчастіше персистуючі та профузні кровотечі, які викликали анемію, виникали у хворих з 3 стадією геморою — у 61 хворих (72.6%), рідше зустрічалися хворі з гемороєм 4 стадії -15 хворих (17.8%), і другої стадії – 8 хворих (9,6%) хворих з 1 стадією геморою в дослідженні не було. Таб. 1.

Таб. 1.

Стадія геморою ( ускладнений анемією)	Кількість хворих
I	—
II	8 (9,6%)
III	61 (72.6%),
IV	15 (17.8%),

Хворі були поділені на дві групи у відповідності до проведених їм оперативних втручань. До І групи увійшли 53 хворих (63 %), яким була виконана геморойектомія за Мілліган-Морганом та лазерна геморойектомія за допомогою вітчизняного апарату «Ліка – Хірург». До ІІ групи увійшли 31хворих (37%), х яким була виконано мініінвазивне оперативне втручаня THD ( трансанальна гемороїдальна дезартеріалізація), за допомогою трансанального ректального доплерівського датчика, виявлялися дистальні судин, які живлять гемороїдальні сплетення, та в даних місцях вони прошиваються. Вся процедура, при правильному проведенні, оминає мязеві волокна сфінктера та нервові закінчення.

Екстрених оперативних втручань з приводу гемороїдальних кровотеч не проводилось, всі випадки гострих кровотеч вдавалось зупинити консервативними методами лікування. Оперативне лікування проводилось хворим з анемією середнього ступеня важкості та легкою (таб.2). Хворим з важкою анемією на початкових етапах проводилось лікування самої анемії, та в подальшому оперативне лікування при показниках середнього та легкого ступеня.

Таб.2.

Класифікація анемій за важкістю
І ст. (легка анемія)	рівень гемоглобіну вищий за 90 г/л
ІІ ст. (середня анемія)	гемоглобін в межах 90–70 г/л
ІІІ ст. (важка анемія)	рівень гемоглобіну нижчий за 70 г/л

Лікування анемії в усіх хворих включало призначення препаратів заліза, вітамінів, дієти з підвищеним вмістом білка Проводилась корекція гемостазу і реологічних властивостей крові, та лікування супутніх захворювань .

В залежності від ступеня важкості та методу оперативного втручання хворі поділені наступним чином: Геморойектомія за Мілліган-Морганом та лазерна геморойектомія І ст. (легка анемія) 45 хворих 54%; ІІ ст. (середня анемія) 8 хворих 9,4%; THD ( трансанальна гемороїдальна дезартеріалізація) І ст. (легка анемія) 14 хворих 16.5%; ІІ ст. (середня анемія) 17 хворих 20.1 %. Таб.3

Таб.3.

	Геморойектомія за Мілліган-Морганом та лазерна геморойектомія	THD ( трансанальна гемороїдальна дезартеріалізація)
І ст. (легка анемія)	45	14
ІІ ст. (середня анемія)	8	17

Результати та обговорення

В результаті проведеного оперативного лікування спостерігався позитивний результат в обох групах хворих, зникли симптоми геморою та нормалізувались в подальшому показники анемії. Але післяопераційний період був набагато коротший та легший в хворих другої групи в порівнянні з першою. Хворі першої групи перебували в стаціонарі10-18 днів, другої групи 3-6 днів. Період до повного загоєння ран, зникнення больового симптому, в першій групі склав 30-52 дні, в другій групі 12-24 дні. Дану різницю можна пояснити особливостями оперативного втручання та наявністю у хворих анемії; в першій групі хворих видалялись гемороїдальні вузли, операційна травма викликала біль, який на фоні анемії та ослаблених репаративних процесів мав тривалий термін

В першій групі хворих в ранньому післяопераційному періоді такі ускладнення, як розбіжність країв рани 21 хворий 39.6% і кровотечі з ран 8 хворих 15%, були обумовлені незадовільною трофікою тканин при анемії. Більша кількість запальних ускладнень в хворих з анемією, пов’язано з приєднанням інфекції в умовах низької резистентності організму і гіпоксії. При появі ознак гнійного запалення 9 хворих 16,9% проводили курс антибактеріальної терапії та місцевого фізіотерапевтичного лікування з позитивним ефектом, однак подальше загоєння пепебігало за типом вторинного. Так як причиною порушення репаративних процесів у хворих з гемороїдальними кровотечами та анемією важкої та середнього ступеня важкості є зниження місцевого кровотоку і трофіки тканин.

В другій групі хворих де операційна травма фактично відсутня, післяопераційний період протікав набагато легше, не потребував антибіотикотерапії. Медикаментозне лікування полягало в вигляді місцевого застосування свічок та мазей, ванночок з антисептиками, таблетованих венотоніків, місцева симптоматика перебігала стерто, на першому місці у хворих були симптоми анемії. Біль був пов’язана зі стільцем, чи тривалим сидінням, рідко потребував ненаркотичних анальгетиків. В ранньому післяопераційному періоді в 5 хворих 16,1% спостерігався тромбоз зовнішнього гемороїдального вузла, який під впливом місцевого лікування самостійно проходив, кровотеча з місця прошивання судини спостерігалась в 1 хворого 3.2%.

Висновки

1. Хворі з анемією легкого та середнього ступеня тяжкості спричиненою кровотечами з гемороїдальних вузлів прихронічному геморої II-III-IV ступеня потребують оперативного лікування.
2. Операцією вибору є THD ( трансанальна гемороїдальна дезартеріалізація) у хворих з хронічним гемороєм II-III-IV ступеня з анемією легкого та середнього ступеня тяжкості, в порівнянні з традиційними методами геморойектомії за Мілліган-Морганом та лазерної геморойектомії .
3. В хворих після проведеної THD, післяопераційний період, больовий синдром та загальний час післяопераційної реабілітації значно коротший та легший, не потребує використання значної кількості медикаментозної терапії.
4. В хворих після проведеної THD перебіг анемії значно коротший та легший ніж у хворих після традиційних методів геморойектомії за Мілліган-Морганом та лазерної геморойектомії.

Список використаної літератури

1. Ан В.К., Ривкпн В.Л. Неотложная проктология. М, 2003г.
2. Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А., Хмылов Л.М. и др. Бесшовная геморроидктомия. Колопроктология, 2006г., №3(17), с.8-12.
3. Брискин С., Вовк Е.И. Кровотечения. Русский медицинский журнал, 2001г., Т.9, №20, с.872-873.
4. Верткин A.JI., Годулян О.В., Городецкий В.В. Лечение железодефицитной анемии и сидеропении комбинированным ферропрепаратом. содержащим фолиевую кислоту и цианокобаламин. Фарматека, 2005г., №6(101).
5. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М, 2002г.
6. Мохаммад Алфаззаман. Хирургическое лечение кровоточащего геморроя с применением компрессионного метода. Автореферат к.м.н. М., 2002г.
7. Помазкпп В.И., Мансуров Ю.В. Геморроидэктомия с применением непрерывного возвратного гемостатического шва. Колопроктология, 2006г., №2(16), с. 12-16.
8. Тимербулатов В.М., Мехднев Д.И. Экстренная колопроктология. Руководство для врачей. Уфа, 2001г., с.81-82.
9. Шелыгин Ю.А. и соавт. Эффективность детралекса в профилактике осложнений склерозирующей терапии геморроя. Колопроктология, 2005, 1(11),с.16-20.
10. Шелыгин Ю.А., Подмаренкова Л.Ф., Благодарный Л.А. и др. Патогенез болевого синдрома после геморроидэктомии. Колопроктология, 2006г., №2(16),с.3-12.
11. Breu F.X., Guggenbichler S. European consensus meeting on foam sclerotherapy. Dermatol surg., 2004, 30(5), p.709-717.
12. Chaleoykitti B. Comparative study between multiple and single rubber band ligation in one session for bleeding internal, hemorrhoids: a prospective study. J Med Assoc Thai. 2002, Mar; 85(3):345-50.
13. Eckmann D.M., Kobayashi S. Li M. Microvascular embolization following polidocanol microfoam sclerozat administration. Dermatol surg., 2005, 31(6), p.636-643.
14. Fukuda A, Kajiyama T, Kishimoto H. Colonoscopic classification of internal hemorrhoids: usefulness in endoscopic band ligation. J Gastroenterol Hepatol. 2005 Jan;20(l):46-50.
15. Odelowo OO, Mekasha G, Johnson MA. Massive life-threatening lower gastrointestinal hemorrhage following hemorrhoidal rubber band ligation. J Natl Med Assoc. 2002 Dec;94(12): 1089-92.
16. Mehigan B.J., Monson J.R., Hartley J.E. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet, 2000, N.355, p.782-785.